Ağustos ayı SMA ayı. Bu vesileyle bu ayki yazımı SMA hastalığına ayırmak istedim. SMA denince inanılmaz zeki, pırıl pırıl çocuklar ve gençler aklıma geliyor. Sevgili Efnan, Hatice ve daha niceleri… Her birinin öyküsü uzun yazılara konu olur. Ne olursa olsun mücadeleden ve üretmekten geri durmayan güzel insanlar… Bu mücadelede tüm zorluklara rağmen çocukların yanında duran, onların mutluluğu için çabalayan ebeveynler bana göre başka güzel yürekli insanlardır. Keşke sosyal devlet olgusu içinde o güzel insanlar, kişisel asistanlık öncelikli olmak üzere ihtiyaç duydukları konularda destek bulabilseler.
Ben SMA hastalığını anlatmadan önce sizlere biraz sevgili Efnan ve ailesinden söz etmek istiyorum. SMA tedavisinden söz etmenin mümkün olmadığı yıllarda doğmuş sevgili Efnan, Tip 2 hastasıydı. Mekanik ventilatöre bağlı yatarak büyümüş. Normalde onun durumundaki hastalar kolay kolay dışarı çıkarılamazlar. O cihazlarla dışarı çıkmak kolay değildir çünkü. Sevgili Efnan’ın anne ve babası, onun hem ev içinde hem de dışarıda rahatça gezebilmesi için bir düzenleme yapmış, dışarı çıkmasını mümkün kılmışlardı.
Efnan yatağa bağımlı değildi. Evde yeri geldiğinde annesiyle mutfakta pasta yapıyor, yeri geldiğinde parkta oluyor, bazen de at sevmeye gidiyordu. Aile dışarıdaysa Efnan da dışarıdaydı. Öyle ki bir gün dernek kapımız çaldı. Efnan ve babası gelmişlerdi. “Bugün bizim baba-kız günümüz, sizi ziyaret etmek istedik” demişlerdi. Ne kadar mutlu olduğumu anlatamam. Efnan’a derneği gezdirdik, sohbet ettik. Onları daha yakından tanıdıkça heyecanım ve hayranlığım bir kat daha arttı. İnanılmaz duyarlı ve güçlü insanlardı.
Gelişmiş ülkelerde Efnan gibi çocuklar ve aileleri bütün ihtiyaçları göz önünde bulundurularak her anlamda desteklenir. Bizde yazık ki bundan söz etmek mümkün değildir. Ailelerimiz bütün olanaklarını zorlayarak sorunların üstesinden gelmeye çalışırlar ya da bu gücü oluşturamaz, dağılırlar. Efnan’ın ebeveynleri inanılmaz duyarlı ve güçlü insanlardı. Efnan da öyleydi.
Efnan, ailesinin yoğun çabalarıyla evde eğitimini sürdüren, yabancı dil öğrenen, okuyan, yazan, üreten çok yönlü mucize gibi bir çocuktu. Normalde evde eğitim yasal hak olmasına rağmen ailesi onun eğitim alması için çok uğraşmış, fakat yazık ki olması gereken yaşta değil, 10 yaşında eğitim almaya başlamıştı. Buna rağmen yaşıtlarına oranla kendini çok geliştirmiş, ciddi anlamda okuyan, ekran klavyesiyle kitap yazan, yabancı dil öğrenen bir çocuktu. Kabına sığmayan su kaynağı olur ya, Efnan’ı böyle nitelemek mümkündü. O su yol bulup nice güzelliklere vesile olacaktı.
Efnan 2022’de, 20 yaşında bize çok şey öğrettiği yaşam felsefesini emanet edip ebediyete kavuştu.
Biz Efnan’ı kaybetmeden önce Spinraza (Nusinersen) ilacı Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından 23 Aralık 2016 tarihinde onaylandı. Bu durum bütün dünyada olduğu gibi bizde de büyük heyecanla karşılandı.
O süreçte Türkiye’nin dört bir yanından hasta aileleri bizi aramaya başladı. Dernek telefonları, kişisel telefonlarımız gece yarılarına kadar susmuyordu.
Bir WhatsApp grubu oluştu, arayan herkes o gruba dahil oldu. Kas Hastalıkları Derneği bir basın bülteni hazırladı. Türkiye’nin dört bir yanından dernek merkezimize gelen ailelerle bir basın açıklaması yapıldı. Aynı anda Mecliste grubu olan bütün siyasi partilerden randevu alındı ve tek tek görüşüldü. Mücadeleden vazgeçmeyen aileler, yeri geldi Ankara’da yağmurda, karda haftalarca Meclis önünde nöbet tuttu.
Ailelerin yoğun çabalarının sonucu Spinraza 2017 yılında ödeme kapsamına alındı. Yazık ki bu gelişmeden Efnan faydalanamadı çünkü uzmanlar, geliştirilen tedavilerin gen terapi dahil, ilk altı ay içinde hastalık başlamadan önce etkili olduğunu söylüyorlar.
SMA hastalığı nedir?
SMA, ilerleyici ve kalıtsal bir kas hastalığıdır. Vücudumuzun kas hareketlerini kontrol eden omurilikte ön boynuz motor nöron hücrelerinin etkilenmesi sonucunda kuvvetsizlik, beslenme ve solunum problemleri ortaya çıkar. İlerleyen dönemlerde değişen derecelerde eklem hareketlerinde kısıtlılık (kontraktürler), omurga deformiteleri (skolyoz), beslenme ve solunum problemleri görülebilir. İstemli kas hareketlerinde kuvvetsizlik ve kas erimesi olur. Görme, işitme ve bilişsel fonksiyonlar ise etkilenmez. Başlama yaşı ve kazanılan motor gelişim basamağına göre farklı tipleri vardır. SMA’nın görülme sıklığı 6.000–10.000 yenidoğan bebekte 1’dir.
SMA tipleri
Tip 1 Spinal müsküler atrofi grubunun en ağır seyreden tipidir. Hastalık 6 aydan önceki dönemde belirti verir. Bazı hastalarda belirtiler doğum öncesi dönemde başlayabilir. Gebeliğin son dönemlerinde bebek hareketlerinde azalma görülebilir. Tip 1 hastası bebeklerin büyük çoğunluğunun baş kontrolü, kol ve bacak hareketleri yoktur. Desteksiz oturamazlar. Bebekler yutma ve emme gibi temel becerilere sahip değildir. Solunum kaslarının etkilenmesi, öksürmede güçlük ve solunum yolu enfeksiyonlarından dolayı solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. Hastaların büyük çoğunluğu iki yaşından önce kaybedilir. Bu bebeklerin yüz hareketleri normal, bakışları canlıdır. Göz kontağı kurarlar. İletişim becerileri oldukça güçlüdür, çevreye karşı ilgilidirler.
Tip 2 Tip 2 hastalarında belirtiler 6. aydan sonraki dönemde görülür. Daha öncesinde bebeğin gelişimi normaldir. Bu hastalarda baş kontrolü vardır, genellikle oturabilirler. Hastaların çoğu yardımsız ayakta durmayı ve yürümeyi başaramaz. Yardımsız olarak yatma pozisyonundan oturma pozisyonuna geçemezler. Hastalar solunum yolu enfeksiyonlarına karşı hassastır. Omurga eğrilikleri (skolyoz), el, ayak ve göğüs duvarında anormallikler görülebilir.
Tip 3 Tip 3 hastalarında başlangıç 18. aydan sonradır. Bebekler doğum esnasında normaldir. İlk belirtiler hafif olarak görülebilir, hastalığın tanı alması gençlik yıllarını bulabilir. Hasta bireyler aynı yaştaki arkadaşlarıyla benzer fiziksel aktiviteyi gösteremez. Örneğin, çocuk emeklerken ve yürürken akranlarından geri kalır. Hastalar yürüyebilir; ancak kas zaafı mevcuttur. Hastalık ilerledikçe kalça ve bacak kaslarındaki kuvvetsizlik koşmayı engeller, düşmeler sık görülür, yürüme güçleşir. Merdiven çıkmakta ve oturdukları yerden kalkmakta zorlanırlar. 20–30 yaşlarında tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyulabilir. Bu dönemde omurga eğrilikleri (skolyoz) gibi iskelet bozuklukları belirginleşir. Yutma ve çiğneme kaslarının güçsüzlüğü nadir olarak görülür. Solunum etkilenmesi, Tip 1 ve Tip 2’deki kadar şiddetli değildir.
Tip 4 Bu tip SMA yetişkinlikte ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcı ve ilerlemesi yavaş seyreder. Hastalığın ilerlemesinde duraklamalar da görülebilir. Erişkin tip SMA hastaları genellikle yürüyebilirler; az sayıdaki hasta tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyar. Kollar ve bacaklarda kuvvetsizlik, skolyoz, titreme, seyirme görülür. Yutkunma ve solunum fonksiyonları için kullanılan kaslar Tip 4 hastalarında nadiren etkilenir. Kuvvetsizlik ve kas erimesi kollar ve bacakların gövdeye yakın kısımlarında daha fazladır. Bu kuvvetsizlik yavaş bir biçimde yayılır.
Tedavi yöntemleri
SMA tedavisinde günümüzde üç ana ilaç onaylıdır: Spinraza (Nusinersen), Zolgensma (Onasemnogene Abeparvovec) ve Evrysdi (Risdiplam). Türkiye’de bu tedavilerin bazıları devlet desteğiyle belirli merkezlerde uygulanmaktadır. Erken tanı ve tedavi, yaşam süresini ve kalitesini belirgin şekilde artırmaktadır.
- Spinraza (Nusinersen): Bel omuriliğine intratekal enjeksiyon ile uygulanır. SMN2 geninden daha fazla fonksiyonel protein üretimi sağlar. Tüm SMA tiplerinde düzenli dozlarla ömür boyu kullanılır.
- Zolgensma (Gen terapi): Tek seferlik damar içine enjekte edilir. Eksik SMN1 genini yerine koyar. İki yaş altı bebeklerde kullanılır. Dünyanın en pahalı tedavilerinden biridir.
- Evrysdi (Risdiplam): Ağızdan sıvı olarak alınır. SMN2 geninden fonksiyonel protein üretimi sağlar. Tüm SMA tiplerinde kullanılır.
Destekleyici tedaviler (fizik tedavi, solunum desteği, beslenme desteği) ilaç tedavisiyle birlikte uygulanmalıdır.
Türkiye’de İlaçlara Dair Durum Tedavi merkezleri İstanbul, Ankara, İzmir gibi büyük şehirlerde üniversite hastaneleri ve özel merkezlerde bulunmaktadır. SGK kapsamında Spinraza ve Risdiplam karşılanmaktadır. Zolgensma için özel başvuru süreçleri vardır. Dünyanın en pahalı tedavi yöntemi olan Zolgensma için aileler yurt dışında tedavi için valilik onaylı kampanyalar başlatmaktadır. Amerika’da 2,1 milyon USD olan bu tedavi için kampanyalar çoğunlukla iki yılı bulmaktadır. Uzmanlar motor nöron kaybının geri dönüşsüz olduğunu, tedavi ne kadar erken yapılırsa sonuçların o kadar iyi olduğunu vurgulamaktadır.
Türkiye’de topuk kanı ile erken teşhis olanağı doğduktan sonra, erken tanı ile ilaçlara ulaşabilen bebeklerin akranlarıyla aynı gelişimi gösterdiğine ve yürüyebildiklerine tanıklık ettik.
Erken tedavinin önemi
Hastalık için seçilen tedavi türü ne olursa olsun, teşhis konulduktan sonra mümkün olduğunca hemen tedaviye başlanması çok önemlidir. Bu özellikle SMN artırma tedavileri için kritik bir noktadır. SMN seviyeleri düşük olduğunda motor sinir hücreleri zayıflar ve sonunda yok olur. SMA Tip 1 hastalığına sahip çocuklar 6. aylarına kadar motor sinir hücrelerinin %90’ını kaybeder. Bu nöronlar bir kez kaybedildiğinde yeniden oluşturulması mümkün değildir. SMN tabanlı ilaçlarda, tedaviye daha erken başlayan bireyler daha iyi sonuçlar yaşamakta. Biz heyecan ile tedaviye erken başlanan bebeklerin sağlıklı çocuklar ile aynı gelişimi gösterdiğini görmekteyiz. Umuyoruz ki gen terapide bir an öncee ödeme kapsamına alınır aileler ve çocuklar o tedaviye de erişmek için eziyet çekmekten korutulur.
Son yıllarda derneklerin ve ailelerin baskısıyla SMA ile ilgili bazı ilaçlar ödeme kapsamına alınmış, topuk kanı ile erken tanı olanağı doğmuştur. Ayrıca evlilik öncesi bütün çiftlere ücretsiz taşıyıcılık testi yapılmaktadır.
Taşıyıcılık testi
İnsanlarda bir özelliğe ait genlerden iki adet bulunur; biri anneden, diğeri babadan geçer. Anne ve babadan geçen genlerden biri değişikliğe uğramışsa kişi taşıyıcı olur. Taşıyıcılık hayat boyu devam eder. SMA otozomal resesif olarak kalıtılır. Survival motor nöron (SMN) proteini eksikliği sonucu oluşur. SMN1 geni SMN proteinini kodlar. SMA hastalığı olan bireylerde SMN1 geninin çalışmayan iki kopyası bulunur. Hastaların %95’inde çalışmayan SMN1 geni kopyalarından biri babadan, diğeri anneden aktarılır. SMA hastalığı bulunan çocukların ebeveynleri taşıyıcıdır ve hastalığa sahip değillerdir. Çok nadir durumlarda (%2) SMA hastalığı kendiliğinden ortaya çıkan (de novo) hatalar sonucu oluşabilir.
SMA hastalığının genetiği oldukça komplekstir. Bu nedenle ve uygulanan tarama yöntemine bağlı olarak, tarama testi %5 oranında taşıyıcılık açısından yanlış-negatif bilgi verebilir.
SMA’nın toplumda taşıyıcılık sıklığı yaklaşık 1/40-1/60 arasında değişmektedir. Toplumda ortalama her 50 bireyden birisi SMA hastalığı açısından taşıyıcıdır.
Rastlantısal olarak SMA taşıyıcısı olan iki bireyin evlenme olasılığı çok yüksektir.
SMA hastalığı taşıyıcısı olan baba ve annenin her gebelik için çocuklarının;
- %25’i SMA hastalığına sahip olur.
- %50’si taşıyıcıdır.
- %25’i hastalığı taşımaz ve sağlıklıdır.
Özellikle akraba evlilikleri aynı aile içerisinde benzer hastalıkların taşınma olasılığının yüksek olması nedeniyle kalıtsal hastalıklar için riski arttırır.
