Kobra yılanlarının sayısı nasıl azaltılabilir?

“Doğumlarda kullanılan forseps kaşıklarının sapları kaç santimetredir?"

1. 25 
2. 35 
3. 38 
4. 40 

ABD'de çoktan seçmeli soruların sorulduğu Kadın-Doğum “Board” sınavına girdiğimde bir şey fark etmiştim: Yalnızca cevabı kısa olan sorular soruluyordu. Bu tutum da daha çok sayısal cevaplar gerektiren sorularla karşılaşılmasına yol açıyordu. Mesela, doğumlarda kullanılan forseps kaşıklarının hangi durumlarda kullanıldığını sorulmuyor, bu kaşıkların sap uzunlukları soruluyordu. Böylece en kıdemli doğum uzmanlarının bile bilmediği ve bilinmesi gerekmeyen şeyleri öğrenmek zorunda kalıyorduk. Bu durum, her gün yemekte kullandığımız kaşık saplarının uzunluğunu bilmek kadar gereksizdi. 

Bunu fark edince konuların her bölümünde cevabı kısa olan, yani çoğunlukla rakamlarla ifade edilebilecek nesnelerin hangileri olduğunu belledim. Çalışmamı buna göre yürüttüm ve sınavı geçtim. 

Uzun bir süre sonra bu gerçeğin yol açtığı zararların ‘Goodhart Yasası’ adı verilen bir yasada anlatıldığını öğrendim. İngiliz ekonomist Charles Goodhart tarafından 1975 yılında ortaya atılan bu yasada, “Bir ölçüt (metrik) hedef haline geldiğinde, artık iyi bir ölçüt olmaktan çıkar.” denmekteydi. Goodhart’a göre, başarıyı ölçmek için seçtiğimiz bir göstergeyi ödül, ceza veya performans kriteri olarak sunduğumuzda, insanlar asıl amaca ulaşmak yerine sadece hedeflenen puanı veya sayıyı tutturacak kestirme yollar bulmaya yönelirler. Bu sırada, bu yöntemle ölçülemeyen ancak hayati önem taşıyan diğer işler de ihmal edilir. 

Goodhart’ın açıkladığı gerçeği vurgulamak için verilen örnekler arasında şu olay yer alır: Eskiden İngiliz yönetimindeki Hindistan'ın Delhi bölgesinde, ekolojik yapının da etkisiyle çoğalan kobra yılanları çok sayıda İngiliz askerini ve yerel halkı sokarak zehirliyordu. Yılanların sayısını azaltmak için ölü kobra başına ödül konması, yılan sayısını azaltmadığı gibi halk, sırf ödül alabilmek için bu yılanları üretip yetiştirmeye başlamıştı. 

Ülkemizde “Sağlıkta Dönüşüm” olarak anılan uygulamanın yol açtığı sonuçlar da Goodhart Yasası’nın belirttiği olumsuzluklara örnek gösterilmektedir. 

2003 yılında Sağlık Bakanlığı, "Yapılan işlem ve bakılan hasta kadar ek gelir elde edilmesi" esasına dayanan bir ücretlendirme modelini, yani “performansa dayalı ücretlendirme sistemi”ni "Sağlıkta Dönüşüm Programı" kapsamında denemeye başladı. 2004 yılının başından itibaren de bu sistemi tüm kamu hastanelerinde uygulamaya koydu. 

Bu sistem gereğince; binlerce muayene, ameliyat, tahlil, tetkik ve girişimsel işlemin her birine bakanlıkça belirlenmiş bir "performans puanı" atandı. Bir hekim veya sağlık personeli ay boyunca kaç hastaya baktıysa, kaç ameliyat veya işlem yaptıysa bu puanlar toplandı. Ay sonunda hastanenin döner sermaye gelirinden bu puan oranında doktora veya ilgili sağlık personeline "ek ödeme" yapılmaya başlandı. 2022 yılında sistemin adı "Teşvik Ek Ödemesi" olarak değiştirilmiş olsa da puanlama ve sayıya dayalı ana işleyiş esası geçerliliğini korudu. 

Amaç neydi? 

Amaç; hastanelerdeki uzun bekleme sürelerini azaltmak, hekimlerin daha fazla hasta bakmasını teşvik etmek, doktorların kamudaki mesailerini verimli kullanmalarını ve muayenehane açmak yerine kamu hastanelerinde kalmalarını sağlamaktı. 

Bu girişimin sonuçları ne oldu? 

1. Başarı ve verimlilik, hastanın iyileşme kalitesiyle değil, bakılan hasta veya yapılan ameliyat sayısı ile ölçülür hale geldi.
2.  Polikliniklere başvuranların  sayısı çoğalınca hasta başına düşen süre dakikalar seviyesine indirilmek zorunda kalındı. 
3. Puan toplama kaygısı, bazı tetkiklerin, tahlillerin veya müdahalelerin sayısını gereksiz düzeyde artırdı. 
4.  Sistem, insanları "hasta olmaktan korumayı" değil, "hastalandıkça bakmayı" puanlandırdığı için koruyucu hekimlik ikinci plana itildi. 

Bütün bu yanlışlar yüzünden Türkiye örneği, sağlık ekonomisi literatüründe "Erişimi ve niceliği hızla artıran, ancak nitelik yönetimi ile maliyet kontrolünde Goodhart Yasası’nın aksaklıklarını üreten" tipik vakalardan biri olarak kabul edilmektedir. 

Nasıl düzeltilebilir? 

Kamu yönetimi uzmanları bu sapmaları önlemek için şunları önermektedirler: 

1. Tek bir sayısal hedefe (mesela hasta sayısına) bağımlı kalmak yerine tarafsız anketçilerin yaptıkları gerekçeli memnuniyet anketleri ve uzun vadeli sonuçları içeren ölçüm modelleri benimsenmelidir.
2. Ölçütler sadece durum tespiti için kullanılmalı, çalışanların maaş, terfi veya ceza mekanizmaları tek bir ölçüye sabitlenmemelidir.
3. Tıbbi müdahale sayısını ölçmek yerine bir doktorun doğrudan kontrol edebildiği niteliksel süreçler ölçülebilir: Mesela bir dahiliye uzmanının kaç diyabet hastasına baktığına değil, baktığı diyabet hastalarının kan şekeri (HbA1c) değerlerinin kontrol altına alınıp alınmadığına bakılabilir.

Sonra,  taburcu edilen bir hastanın aynı şikayetle ilk 30 gün içinde  herhangi bir hastaneye tekrar yatıp yatmadığı kontrol edilir. Bu, tedavinin ne kadar nitelikli yapıldığını gösterir. 

Ameliyat sayısı yerine yapılan ameliyatlardaki başarı oranı ve ameliyat sonrası gelişen enfeksiyon / komplikasyon oranları ölçülebilir. 

 O zaman doktorlar sırf sayı artırmak için gereksiz işlem yapma yolunu seçmeyeceklerdir. 

      d. Performans değerlendirmesine yalnızca veri tabanından edinilen sayılar katılmamalı, tabip odaları, bağımsız uzman kurulları, akran değerlendirmeleri ve rastgele örneklemeler ile yapılan saha denetimleri de dâhil edilmelidir.

     e. Performans göstergelerinin zamanla manipüle edilebilir hale gelmesini önlemek için göstergeler belirli zaman aralıklarıyla güncellenmeli veya habersiz metrik ölçümleri yapılmalıdır.

Bugüne kadar denemenin yettiğine, kobra yılanlarının sayısını azaltmak için artık getirilen kobra başına para ödeme yönteminden vazgeçmenin ve daha akılcı yolları seçmenin zamanının çoktan geldiğine inanmaktayız!