Prof. Dr. Ali Süha Çalıkoğlu*
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Çocuk endokrinolojisindeki meslek hayatımızın büyük bölümünde, aynı ailenin farklı versiyonları karşımızda oturdu. Çocuk kısaydı—bazen dikkat çekici ölçüde kısa—ama bunun dışında tamamen sağlıklıydı. Uyarı testleri normaldi. Kemik yaşı, tiroit incelemeleri, çölyak taraması, gerektiğinde yapılan karyotip: hepsi normaldi. Ortada bulunacak bir hastalık yoktu ve biz de bulamamıştık.
Sonra o soru gelirdi. Bazen anne babalar doğrudan sorardı. Daha sık olarak ise soru dolaylı biçimde ortaya çıkardı: çocuğun okulda yaşadıklarının ya da babanın kendi çocukluğunda yaşadıklarının anlatımıyla; “Ona verebileceğiniz bir şey yok mu?”
Vardı. Zorluk da buydu.
Rekombinant büyüme hormonu, büyüme hormonu eksikliği olan çocuklarda gerçekten önemli bir fark yaratmıştı ve yeterli miktarda üretilebilir hâle gelince kullanımı başka alanlara doğru genişlemeye başladı. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 2003 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde idiyopatik kısa boy için büyüme hormonu kullanımını onayladı—yani kısa olan, erişkin boyunun normal aralıkta olmasının beklenmediği, ancak bu durumu açıklayacak tanımlanabilir bir hastalığı bulunmayan çocuklar için.
Bu onayı destekleyen çalışmalar ek boy uzunluğu sağlandığını gösteriyordu. Ancak bu çalışmalar, söz konusu ek boyun çocukların yaşamını daha iyi hâle getirip getirmediğini göstermek üzere tasarlanmamıştı.
Büyüme hormonu kullanımındaki psikososyal gerekçe
Bu ayrım önemliydi, çünkü bu çocukları tedavi etme gerekçesi aslında hiçbir zaman santimetrelerden ibaret değildi. Gerekçe psikososyaldı. Kısa boylu çocukların alay konusu olduğu, olduklarından daha küçük görüldüğü, hafife alındığı ve erişkinlikte daha kısıtlı bir yaşamla karşı karşıya kalacağı söyleniyordu. Tedavi, en azından kısmen, bu yükü hafifletmek için veriliyordu.
Bu iddia araştırılabilirdi ve sonraki yıllarda da araştırıldı. Bulgular, gerekçenin varsaydığından çok daha az güven vericiydi. Kısa boylu ama sağlıklı çocuklar, uzmanlık kliniklerine başvuran çocuklarla değil, akranlarıyla karşılaştırıldığında beklenen psikolojik etkilenmenin çoğu zaman tahmin edilenden daha küçük olduğu ya da hiç olmadığı görüldü. Tedavi edilen çocuklarla ilgili çalışmalar ise çelişkili sonuçlar verdi.
Bazıları boyla ilişkili sıkıntı veya benlik saygısı gibi belirli ölçümlerde iyileşme buldu; ancak boy uzunluğundaki artış, başlangıçta tedaviyi gerekçelendirmeye yardımcı olan geniş kapsamlı psikososyal yarara güvenilir biçimde dönüşmedi. Çocuklar uzadı; fakat yaşamlarının sırf uzadıkları için mi daha iyi olup olmadığı sorusunun cevabı açık değildi.
Bu son bulguyu abartmak istemeyiz; bazı çocuklar boyları konusunda gerçekten mutsuzdu ve bazı aileler tedaviyi bir rahatlama olarak yaşadı. Daha sonraki kanıtlar da psikososyal yararın hiç olmadığını göstermedi. Ancak meslek alanımız, kısmen iyilik hâli üzerine kurulu bir argümanın gücüyle bu tedaviyi benimsemişti ve bu argüman, kanıtlarla karşılaştırıldığında beklediğimiz kadar net bir biçimde ayakta kalmadı.
Şimdi bunun üzerine tekrar düşünmemiz gerekiyor, çünkü aynı soru zayıflama ilaçları ile birlikte çok daha büyük bir ölçekte yeniden karşımıza çıktı.
Normal bir insan özelliğini tercih edilen bir özelliğe doğru taşımak
Zayfılama ilaçları olarak bilinen GLP-1 ilaçlarının gerçek bir ilerleme olduğunu biliyoruz. Obezitesi ve metabolik hastalığı olan kişiler için yararları önemli ve giderek daha iyi belgeleniyor; etkili olan her ilaca karşı refleksif bir kuşkuculukla yaklaşmak gibi bir niyetimiz yok. Bizim huzursuzluğum başka bir yerde başlıyor: tedavinin amacının, kanıtlanabilir sağlık riskini azaltmaktan, tercih edilen bir beden ölçüsüne ulaşmaya doğru yavaş yavaş kaydığı noktada.
Yemek isteğe bağlı değildir ve açlık, evrimin bize verdiği en eski hayatta kalma araçlardan biridir. İnsanlık tarihinin neredeyse tamamında tehlike fazlalık değil kıtlıktı; açlığa kayıtsız bir organizmanın yaşam şansı yüksek değildi.
Bu, açlığı kutsal kılmaz. Tıbbın, bunu yapmak için iyi bir neden olduğunda temel biyolojik sistemleri değiştirmesi olağandır. Ağrıyı bastırır, doğurganlığı değiştirir, uyku başlatır, bağışıklık yanıtlarını düzenler ve kan basıncını düşürürüz. “Doğal” her zaman “iyi” ile eş anlamlı değildir.
Ama iştah da rastlantısal bir özellik değildir. Yeterli miktarda yiyecek arayıp tüketmemizi ve hayatta kalmamızı sağlamak üzere çalışan biyolojik bir sistemin parçasıdır. Bu dürtüyü, belirgin obeziteyle ilişkili sağlık risklerini azaltmak amacıyla farmakolojik olarak baskıladığımızda gerekçe ikna edici olabilir. Buna karşılık, başka açıdan sağlıklı bir kişide iştahı öncelikle daha ince bir bedeni tercih ettiği için baskıladığımızda, kavramsal olarak farklı bir şey yapmış oluruz. Tıbbı, normal bir insan özelliğini toplumsal olarak tercih edilen bir özelliğe doğru taşımak için kullanmış oluruz.
İştah sömürüsünün bozduğu beslenme ortamı ve damgalanma üzüntüleri
Burada bize yöneltilebilecek en güçlü itirazı belirtmeliyiz, çünkü bu ciddi bir itiraz. Az önce evrimsel ve koruyucu olarak tanımladığımız açlık, evrimleştiği çevrede işlemiyor. İştahı sömürmek üzere bilinçli olarak tasarlanmış bir çevrede işliyor: azami lezzet verecek şekilde tasarlanmış, sürekli ulaşılabilir, görece ucuz ve durmaksızın pazarlanan yiyeceklerle dolu bir çevrede. Bu açıdan bakıldığında GLP-1 agonistleri yalnızca doğal bir düzenleyici sistemi zayıflatmıyor. Onlar, modern gıda ortamının onlarca yıl önce altüst ettiği bir dengeyi yeniden kurmaya yardımcı olabilir. Korumak istediğimiz “normal”in kendisi bir yapaylık olabilir ve bizim temkinliliğimiz, en başından beri doğal olmayan bir durumu savunmak anlamına gelebilir.
İkinci bir itiraz da aynı derecede ciddi. Damgalanmış bir bedenin yol açtığı sıkıntı gerçek bir sıkıntıdır. Bir hekim, kaynağı biyolojik değil toplumsal diye bu sıkıntıyı tedavi etmeyi reddederse, hangi tür acıların tıbbi bir karşılığı hak ettiğine ilişkin bir yargıda bulunmuş olur. Kısa boylu bir çocuk konusunda tereddüt ederken yaptığımız tam olarak buydu ve bu konuda hiçbir zaman bütünüyle rahat hissetmediğimizi söylemeliyiz.
Bir çocuk kısa boylu olduğu için eziyet görüyorsa, anne babasına toplumun daha hoşgörülü olması gerektiğini söylemek, ertesi sabah okula dönmek zorunda olan çocuk için pek bir şey ifade etmez. Kilosu nedeniyle damgalanmanın yarattığı gerçek sıkıntıyı yaşayan biri için de aynı şey geçerli. Damgalamaya karşı çıkarken onun yarattığı acıyı da kabul etmek gerekir.
Her iki itirazı da görmezden gelemeyiz. Söyleyebileceğimiz şey şu: büyüme hormonu deneyimi, psikososyal argümanın makul göründüğü, yaygın biçimde benimsendiği ve beklenenden çok daha zor kanıtlandığı tam da böyle bir vakadır. Bu, kilo konusunda herhangi bir şeyi kanıtlamaz. Ama “bu tedavi gerçek bir sıkıntıyı hafifletecek” ifadesinin yalnızca sezgisel olarak çekici bir düşünce değil, ampirik bir iddia olduğunu ve bunu sınamakta ısrar etmemiz gerektiğini düşündürür.
Bu ilaçlar sadece kalori düğmesini çevirmiyor
Bizi huzursuz eden başka bir yan yana geliş daha var. Tıp, anoreksiya nervoza ve ağır gıda kısıtlamasını çok ciddiye alır. Yeterli beslenmenin yeniden sağlanması ve hastaların gıdayla daha işlevsel bir ilişki geliştirmesine yardımcı olmak için büyük çaba harcarız. Aynı zamanda, çekiciliği tam da açlığı, yeme isteğini ve yiyeceğe duyulan arzuyu azaltmaları olan ilaçlara muazzam kaynaklar yatırıyoruz.
Bu bir çelişki değildir. Anoreksiya nervozası olan bir hastayla obezitesi olan bir hasta aynı hastalığa sahip değildir ve yalnızca bu iki durumu yan yana koymak kendi başına hiçbir şeyi kanıtlamaz. Ancak aralarındaki ilişki önemlidir.
Uzmanlar artık GLP-1 grubu ilaçlarla tedavi öncesinde ve tedavi sırasında düzensiz yeme davranışları açısından tarama yapılmasını özellikle öneriyor. Bunun bir nedeni var. Kilo vermek isteyen insanaların içinde, kısıtlayıcı yeme, kilo almaya yönelik yoğun korku veya beden şekli ile ilgili sağlıksız ölçüde zihinsel meşguliyetin sorunun kendisinin bir parçası olduğu bazı kişiler kaçınılmaz olarak bulunacaktır. Geleneksel klinik uygulamada hekimin bu olasılığı araştırması beklenir. Ancak tıbbi görüşme, hastanın zaten istediğine karar verdiği bir tedaviye erişim etrafında yeniden örgütlendiğinde bu daha zor hâle gelir.
Üstelik iştah tek başına bir düğme de olmayabilir. Yeme davranışını düzenleyen sistemler tokluk, ödül, motivasyon, yiyecek arama, gastrointestinal işlev ve hatta susamayla örtüşür. GLP-1 sinyalinin yalnızca kişinin ne kadar aç hissettiğini değil, yiyeceğin ne kadar arzu edilir veya ödüllendirici göründüğünü de değiştirebildiği anlaşılıyor. Alkol tüketimi ve diğer ödül arama davranışları üzerindeki etkilerine de giderek daha fazla ilgi gösteriliyor.
Bu, bu ilaçların temel dürtüleri ortadan kaldırdığı veya genel anlamda haz alma yetisini yok ettiği anlamına gelmez; böyle bir iddiayı destekleyen iyi kanıt yoktur. Ancak bu durum, yalnızca bir kalori düğmesini çevirmediğimizi hatırlatıyor. Aslında bu ilaçlarla sayılardan çok daha öte bağlantıları olan evrimsel bir motivasyon sistemine müdahale ediyoruz. İştahın azalmasının her zaman daha iyi olduğuna karar vermeden önce bunu hatırlamakta yarar var.
Zayıflama ilaçlarının kullanımındaki kontrol sorunu
Tıbta bu tür tıbbi müdahalelerin yayılmasını tarihsel olarak sınırlayan iki engeli oldu: maliyet ve hekim.
Maliyet, tıbbi ölçülülüğün güvenilir bir kontrol mekanizması değildir. Yeterince insan bir şeyi istediğinde piyasa yaratıcı hâle gelir. Rekabet gelir, formülasyonlar çoğalır, tele-tıp erişimi genişletir, abonelik modelleri ortaya çıkar, tedarik zincirleri çeşitlenir ve patentlerin süresi sonunda dolar. Maliyet yaygın kullanımı geciktirebilir, ancak kullanımın uygun olup olmadığı konusunda hiçbir şey söylemez. Bu, zaman içinde etkisini yitiren bir engeldir.
Geriye hekim ya da hekimlik mesleği kalır. Reçeteli ilaçlar, kısmen, kişinin arzusu ile ilaç arasına bir hekim girdiği için sıradan tüketim ürünlerinden farklıdır. Hekimin, ortada tıbbi bir sorun olup olmadığını, tedavinin uygun olup olmadığını ve olası yararlarının risklerinden fazla olup olmadığını sorması gerekir.
Ancak şu iki soru arasında derin bir fark vardır: “Bu kişinin benim bu ilacı önermemi gerektirecek bir durumu var mı?”ve “Bu kişinin istediği ilacı ona vermeyi reddetmek için herhangi bir tıbbi neden var mı?”
İlki geleneksel klinik sorudur. İkincisi ise bir profesyonelin eklendiği bir tüketim sürecine daha yakındır.
Bu ayrım, hekimlerin daha az etik hâle gelmesine bağlı değildir. Hekimlerin dürüstlüğünün temel sorun olduğunu düşünmüyoruz; esas sorun görüşmenin yapısının kendisinin değişmesidir. Hasta belirli bir tedaviye zaten karar vermiş olarak, varlık nedeni o tedaviye erişim sağlamak olan bir kuruma geldiğinde, tıbbi görev neredeyse otomatik olarak tedavinin endike olup olmadığına karar vermekten, ürünü talep edenin uygun olup olmadığına karar vermeye neredeyse otomatik olarak kayabilir. Eşik, kimse onu değiştirmeye karar vermeden yer değiştirir.
İlaç için karar verme modeli değişiyor
İşte bu noktada büyüme hormonu ile yapılan karşılaştırma artık rahatlatıcı olmaktan çıkıyor. Sağlıklı kısa çocuklarda büyüme hormonu pek çok kısıtlamayla karşılaşıyordu. Pahalıydı, tedavi yıllarca sürüyordu, günlük enjeksiyonlar, uzman değerlendirmesi, tekrarlanan izlem ve çoğu zaman sigorta şirketleriyle müzakere gerektiriyordu. Genellikle bir çocuk için isteniyordu; bu da karar sürecine anne babaların, hekimlerin, sigortacıların ve bazen çocuğun kendisinin katılması anlamına geliyordu. Meslek alanı, kimin tedavi alacağına karar vermede derinden rol oynamayı sürdürüyordu ve bu rolün kendisi bir denetim biçimiydi.
İştah ilaçları ise çok farklı bir ortamda çalışıyor. Bu ilaçları isteyenler genellikle kararını kendi veren yetişkinler. İstenen beden özelliği, çevresindeki kültürün büyük bölümü tarafından pekiştiriliyor. Etki aylar içinde görülebiliyor. Talep muazzam ve bu talebi karşılamaya yönelik ticari teşvik de buna paralel olarak muazzam. Tele-tıp, görüşmenin coğrafi sınırlarını ortadan kaldırıyor ve giderek daha verimli sistemler ilacı isteyen insanları onu reçete edebilecek klinisyenlerle buluşturuyor.
Yeterince kararlı bir kişinin isteğini karşılamaya hazır bir reçete yazan hekim bulması kolaylaştıkça, “yalnızca reçeteyle” ifadesi anlamlı bir tıbbi yargı olmaktan çıkıp idari bir adıma dönüşme riski taşıyor. Kapıdaki bekçi biçimsel olarak hâlâ orada, ancak bekçi olarak giderek daha etkisiz hâle geliyor.
Bu ilerlemeyi fark etmek önemli. Önce iştahı dramatik biçimde değiştirebilen ilaçlar geliştirdik. Sonra bu ilaçlar, belirgin tıbbi riski olmayan insanların da bu etkiyi istemeye başlayacağı kadar etkili hâle geldi. Maliyet hâlâ bir engel, ancak piyasanın bunu azaltmak için her türlü teşviki var. Geriye kalan engel tıbbi yargı olmalı: temel bir biyolojik dürtüyü baskılamak için yeterince iyi bir neden bulunmalı. Artık bu engelin ayakta kalacağından emin değiliz.
Sonuçlar ve endişeler
Bunların hiçbiri GLP-1 ilaçlarına karşı bir argüman değildir. Uygun şekilde seçilmiş hastalardaki yararları etkileyicidir ve gelecekte kullanım alanlarının daha da genişleyeceği görülmektedir. Tıbbın normal insan özelliklerini hiçbir zaman değiştirmemesi gerektiği de söylenmiyor. Tedavi ile iyileştirme arasındaki sınır hiçbir zaman kusursuz biçimde belirgin olmadı ve insanın çektiği sıkıntı da kendisini tanı kategorilerine uygun biçimde düzenlemiyor.
Endişe konusu daha dar kapsamlı. Tıp, beğenilmeyen bir insan özelliğini toplumsal olarak tercih edilen bir özelliğe doğru taşımanın etkili bir yolunu bulduğunda tedavinin kendisi normalin tanımı üzerinde baskı oluşturmaya başlıyor.
Büyüme hormonu bize bunun küçük bir örneğini öğretti. Kısa boy, tıbbın değiştirebileceği bir şey hâline geldi ve değiştirilebilir olduğu andan itibaren kısa kalmak, birdenbire açıklanması gereken bir karar gibi görünmeye başladı.
İştahın baskılanması, bu süreci çok daha ileriye taşıyabilir; zira eski kısıtlamaların pek çoğu bir anda ortadan kalkmaktadır: zorluklar, kıtlık, maliyet, uzmanların katılımı ve belki de nihayetinde anlamlı bir mesleki denetim.
Meslek hayatımızı bu kapının bekçisi olarak, bu durumun çok daha küçük bir versiyonunda geçirdik ve her zaman doğru karar verdiğimizden emin değildik. Sahip olduğumuz şey, karar sürecini yavaşlatan zaman ve engeller ile kararı gerekçelendirmemizi bekleyen bir meslek kültürüydü.
İştah kesici ilaçlar için bu koşulların mevcut olduğundan emin değiliz. Artık onu yerinde tutan hiçbir şeyin kalmadığı bir eşiği, tartışılarak ortadan kaldırılmaya gerek yoktur; o eşik basitçe kendi kendine kayıp gider.
*Emekli çocuk endokrinojisi profesörü, University of North Carolina at Chapel Hill, USA.
T24’ÜN ARKASINDA HİÇBİR GÜÇ YOK; TEK GÜÇ SİZ OLUN, REKLAMSIZ T24’E ABONE OLUN
|
