Bilim ve siyaset (4) | Halk sağlığı: Sessiz felaketlerin bilimi

Tıp genellikle tamamen insani bir alan olarak görülür – bilime dayanır, iyileştirmeye ve hastalıkları önlemeye adanmıştır, siyasi etkiden muaftır. Ancak tarih, felsefe ve günümüz gerçekleri, tıbbın – sadece tedavi edici değil, koruyucu yönüyle de – siyaset tarafından derinden şekillendirildiğini ortaya koymaktadır: Neyin tedavi edildiği, hangi hastalıkların önlendiği, kimin erişebildiği ve sağlığın nasıl tanımlandığı gibi sorular doğrudan siyasi kararlarla belirlenmektedir. Bugün bile savaş, göç ve ulusal güvenlik politikaları, kimin bakım alacağını ve kimin geride kalacağını tayin etmektedir.

Oya’ya hayran olduğum Prof. Bicknell’den bahsediyorum, Boston Üniversitesi’nin ünlü halk sağlıkçısı Prof. William Bicknell’in, emekli olmadan önce verdiği son derste söylediği şu sözlerden: “Halk sağlığı, kimin ne zaman ve ne derece sefaletle öleceğine karar verme sanatı ve bilimidir. Ya da kimin daha uzun, daha az sefil ve daha mutlu bir hayat yaşayacağına karar verme sanatı ve bilimi. İkincisiyle başlanırsa, karar vericiler işi yüzlerine gözlerine bulaştırdığında insanları öldürdüklerini unuturlar.”

Prof. William Bicknell (1936-2012)

Bicknell, halk sağlığının genel tıptan çok daha tehlikeli olduğunu da söylüyor. Doktorlar genelde bireyle ilgilenirken, halk sağlıkçıları (dolayısıyla Sağlık Bakanlıkları) kitlelerle ilgilenmek durumundalar. İşte bu yüzden kötü halk sağlığı profesyonelleri ve dolayısıyla yetkililerin aldığı kötü kararlar, kötü doktorlardan çok daha tehlikelidir. Çünkü yapılan daha az sorumlulukla daha fazla insanın öldürebileceğinden başka bir şey değildir.

Bicknell’in perspektifinden, bu ülkede kimin ne zaman ve ne derece sefaletle öleceğine karar verme süreçlerini nasıl gördüğünü soruyorum Oya’ya. “Klasik bir örnek vardır,” diye söze giriyor Oya: “Üç adam hızla akan bir derenin kenarında akışın yukarısına doğru yürürlerken, aniden onlara doğru gelen bir bebek görürler. Adamlardan en tez canlı olanı bebeği yakalamaya koşup, onu kurtarmaya çalışır. Az sonra aynı yönden ikinci bir bebek gelir ve diğer adam bu kez bir sopa yardımıyla ileride bir yerde set kurup suyun önünü kesmeye, böylelikle bebeği sudan çıkarmaya çalışır. Üçüncü kez bir bebek geldiğinde ise adamların üçüncüsü bebeği yakalamaktansa, tam tersi tarafa, derenin hızla akıp geldiği yöne doğru son hızla koşmaya başlar. İzleyenler şaşırır, ama adam aslında bebeklerin nereden geldiğini bulmaya çalışıyordur… İşte aslında özlenen sağlık sistemi budur. Ne yazık ki özellikle son zamanlarda tıp bilimi hastalıkların kaynağına doğru koşmaktansa hızla akan deredeki bebeklerin hayatını kurtarmaya odaklanmıştır.”

Oya, bunun en acı örneğini pratisyen hekim olarak sağlık ocağında ve sonrasındaki uzmanlığında devlet hastanesi polikliniğinde hizmet verirken bizzat yaşadığını söylüyor. “Ben ve arkadaşlarım, Chaplin’in Modern Zamanlar filminin fabrika sahnesindekini andıran hızla, yaptığımız işe yabancılaşarak uygulama yaparken, eğer anlık hasta memnuniyetini sağlayıp, idareye şikayet gitmemesini de sağlayabiliyorsak, görünürde sorun çıkmadan, mezun olduğumuzdaki hayallerimizin fersah fersah uzağında, mutsuz çalışanlar olarak evlerimize dönüyorduk. Genç bir hekim olarak, başlarda sağlığın nasıl tanımlandığı ile ilgili kafam ne kadar karışırsa karışsın, özellikle psikiyatri uzmanlığı sırasında, hasta başına ayrılan beş-on dakikalık sürede en azından zarar vermemeliyim (Primum non necere!) ilkesini uygulamak dışında, çaresiz hissediyordum. Acil servislerde başhekim vekili olarak nöbet tuttuğumda, ücret alınması gereken kişilerin tanımlandığı idari yazının hemen önünde, aynı akşam ‘Devlet Hastanelerinde Asla Ücret Alınmayacak’ başlıklı haberi duyan vatandaşa olan biteni açıklarken sinirlerime hakim olmak çok zordu.” Oya burada derin bir nefes alarak çalışanın memnuniyetinin kazanacağı paraya indirgendiği performans yönteminin bu işleyişin niteliğine hiçbir katkı sunmadığını söylemeye gerek olmadığının altını çiziyor. “Hal böyleyken sıklıkla hastanın talepleri doğrultusunda bir önceki reçetesini tekrar eden, kulaktan dolma merakı nedeniyle şu veya bu tetkiki isteyen hastalara “olur” diyen hekimleri nereye dek yargılayabiliriz? Ayrıca belki de yapmamız istenen tam olarak buydu da biz safdillikle gerçek bir hizmet sunamamanın sıkışmışlığını yaşıyorduk.”

Modern Zamanlar, fabrika sahnesi, Chaplin 1936

“Bunlar mikro ölçekteki bakışım. Yıllar içinde makro ölçekte, antipsikiyatri akımının da desteklediği yeni dünya insanı yaratma projesi dahilinde artmış antidepresan kullanımını, standardize insan ve dolayısıyla çocuk fikrinin neden olduğu artmış dikkat bozukluğu tanı ve tedavilerini üzülerek izledim. Bu tartışmaların posttruth çağın yüzeyel bilgi ve çamur at izi kalsın politikalarından etkilenerek gerçekten ihtiyaç sahibi olanların aklını karıştırdığına da ayrıca şahit oldum.”

“Sonunda anladım ki bizler, basamaklardan birini diğeri ile eş yükseklikte yapmadığında düşerek sakatlanacak birisiyle ilgili kaygılara kendini pek dahil etmeyen ustayı yargılama fikrinden uzak, yaptıkları evler yıkıldığında hayatını kaybedenlerle ilgili sorumluluk duygusunu taşımayanları lütfen yargılayan, ihraç sırasında yurtdışı gümrüklerden dönen pestisitli meyve-sebzelerin iç piyasaya sürülmesine ses çıkarmayan sözde adalet duygusuna alıştığımızdan, elindekilerle yetinen, yapabileceğinin en iyisini yaparak sahneden çekilmek dışında seçeneği kalmamış olanlarız.”

Oya’nın son söylediği “Yapabileceğinin en iyisini yaparak sahneden çekilmek dışında seçeneği kalmamış olanlarız” yargısı beynimde yankılanmaya başladı. Oya’ya ne kadar haklı olduğunu, saydığı örnekleri her alanda ne yazık ki, çoğaltabileceğimizi söyledim. Tüm bu örneklerde ortak olan şu: Sistemin sorumluluk mevkilerinde bulunan ve bu durumun birinci dereceden faillerinin sorumluluğun gereğini yerine getirmesi gerekirken ya sessiz kalınıyor ya da suç, sorumlusu olmadıkları halde ve bunu taşıyamayacak kadar güçsüz uygulayıcıların üzerine yıkılıyor. Acil serviste bekletilen hasta, personel yetersizliği ve kötü yönetim nedeniyle hizmet alamadığında, hasta yakınları hemşireye, doktora bağırıyor, saldırıp darp ediyor, yaralayıp öldürüyor hatta; ama sağlık sistemindeki çöküş sorgulanmıyor.

“En başta anlattığım hikayenin önermesine dönecek olursak, bireyden en az sorunla en yüksek performansı isteyen tüm dünya sisteminin, yalnız temel sağlık hizmetleri açısından değil, yaşamın her alanında evrensel kabul görmüş, doğadan kopmamış çözümlere ulaşmasını istemek dışında çıkar yol göremiyorum. Ama ne yazık ki, bireylerden istenen gibi politikalar da yalnızca palyatif çözümler üretiyor…”

Diğer birçok ülke gibi Türkiye de COVID-19 pandemisine hazırlıksız yakalandı. Bu durum, yetkililerin pandemiyi başarısız şekilde yönetmesiyle daha da kötüleşti. Halk sağlığı önlemlerinin uygulamaya konulması ya da uygulamadan kaldırılmasına dair gerekçeler ve/ya da bilimsel açıklamalar hiçbir zaman kamuoyuyla paylaşılmadı. Pandemi boyunca vaka ve ölüm sayıları dışında herhangi bir epidemiyolojik veri açıklanmadı. Sivil toplum kuruluşları, meslek örgütleri ve genel olarak halk, politika oluşturma ve karar alma süreçlerinin tamamen dışında tutuldu. Gerçekte pandemi yönetiminde halk sağlığına hakkını veren uygulamalar parmakla sayılacak kadar azdı. Dünyanın genelde halk sağlığından sınıfta kaldığı pandemiye ilişkin, İsviçre'nin Cenevre kentinde bulunan Uluslararası İlişkiler ve Kalkınma Çalışmaları Lisansüstü Enstitüsü bünyesinde bulunan Küresel Sağlık Merkezi’nin şu değerlendirmesi, konunun siyasi yanını tüm açıklığıyla gözler önüne seriyor:

“COVID-19, sadece birçok zengin ülkenin ulusal hazırlık konusunda ciddi zafiyetlere sahip olduğunu değil, aynı zamanda uluslararası düzenlemelerin de dağınık, zayıf ve kapsam ile etki açısından bütünüyle yetersiz olduğunu çarpıcı biçimde hatırlattı. Ulusal ve küresel ölçekte köklü reformlar gerçekleştirilmezse, gelecekteki krizler çok daha sert şekilde hissedilecektir. Ancak, COVID sonrası reform sürecinin de kendi kör noktalarından mustarip olması ve yalnızca birkaç büyük reformun hayata geçirilmesi muhtemeldir. Bu reformların seçimi ise salt teknokratik bir süreç değil, siyasi bir süreç olacaktır. Bu nedenle, mevcut düzenlemelerin güçlü biçimde izlenmesi ve düzenli olarak gözden geçirilmesine olanak tanıyacak mekanizmaların kurulması hayati önem taşımaktadır; zira kaçınılmaz olarak 'son savaşı' değil, yeni salgınları karşılamaya geçeceğimiz bir döneme giriyoruz.”

Cenevre Uluslararası ve Kalkınma Çalışmaları Lisansüstü Enstitüsü ve Hep Bir Önceki Savaşı mı Veriyoruz?: Ebola Sonrası Reformlar, Kör Noktalar ve COVID-19'daki Boşluklar raporu

Yazının başında bahsettiğim Prof. Bicknell, halk sağlığını belki de en sarsıcı biçimde tanımlayan kişi bence. Ona göre halk sağlığı, kimin ne zaman ve ne derece sefaletle öleceğine karar verme sanatı ve bilimi ya da daha umut verici bir ifadeyle, kimin daha uzun, daha az sefil ve daha mutlu bir hayat yaşayacağına karar verme süreci. Ancak Bicknell'in asıl uyarısı, bu ikinci tanımın tehlikeli bir illüzyona dönüşebileceği noktada geliyor: Karar vericiler, iyi niyetle başladıkları politikaları yüzlerine gözlerine bulaştırdıklarında bile, insanların ölmesine sebep olduklarını kolayca unutabiliyorlar.

Oya’nın saydığı örneklerle toplumdaki bu körlük daha da büyüyor, çünkü bu sistemde adalet artık bir değer, bir erdem değil; bir oyun, bir görüntü, bir alışkanlık.

Bu yüzden halk sağlığı, sadece bilim değil, aynı zamanda bir iktidar meselesidir.

GELECEK HAFTA: Hakikatin politikası